Ablauf MD Begutachtungen ambulant- worauf sollte man achten?

Im heutigen Blogartikel geht es um die Vorbereitung der Begutachtung durch den MD, die darüber entscheidet ob und in welcher Höhe der Kunde (ambulant) einen Pflegegrad zugeteilt bekommt. In diesem Artikel gehen wir dieses Prozedere einmal durch, für alle diejenigen, die noch nicht viel Kontakt dazu hatten, dieses erstmals begleiten, oder wissen möchten, worauf besonders zu achten ist. Diese Prüfung findet in einem Termin beim Kunden vor Ort statt, der in der Regel etwa eine Stunde dauert. Das heißt, diese Zeit ist dazu gedacht dem MD Prüfer darzulegen, dass eine Pflegebedürftigkeit gegeben ist.

Der Gutachter zukommt also in die Häuslichkeit und überprüft die Selbständigkeit und die Pflegebedürftigkeit des jeweils Pflegeversicherten. Der Gutachter prüft, ob die Beeinträchtigung der Selbständigkeit voraussichtlich mindestens sechs Monate andauern wird (§ 14 SGB XI). Es geht um eine Prognose, nicht um eine Wartefrist. Niemand muss sechs Monate abwarten, bevor er den Antrag stellt. Ein Pflegetagebuch hilft trotzdem: Es zeigt dem Gutachter, wie der Alltag tatsächlich aussieht und welche Unterstützung nötig ist. Alternativ bei der Betreuung durch einen ambulanten Pflegedienst wird natürliche die Pflegedokumentation hinzugezogen (Einem Kunden kann man auch empfehlen, beides zu nutzen da der Pflegedienst ja unter Umständen nicht alle Bereiche abdeckt- Vielleicht wird der Bedarf ggf. noch von Nachbarn, Angehörigen etc. gedeckt). Weiterhin sind Aussagen zu folgenden Bereichen sinnvoll:

• Medikamente und welche Medikamente eingesetzt werden.
• Umfang Arzttermine
• welche Pflegehilfsmittel im Einsatz sind
• welche Pflegepersonen bei Ihnen die Unterstützung leisten

Diese Dokumente kann der Gutachter zum Gegenstand seines Gutachtens machen und damit den tatsächlichen Unterstützungsbedarf nachvollziehbar belegen. Während des Termins beurteilt der Gutachter die folgenden sechs Module:

1. Mobilität (10%)
2. Kognitive und Kommunikative Fähigkeiten (15%)
3. Siehe 2.
4. Selbstversorgung (40%)
5. Belastungen durch Krankheit und Therapie (20%)
6. Alltagsgestaltung (15%)

Ganz wichtig ist dabei, dass ein wirklich wahrheitsgetreuer Eindruck der

Lebenssituation abgebildet wird, also nicht übermäßig aufgeräumt, geputzt oder der Kunde „adrett gemacht wird“ damit ein möglichst guter Eindruck entsteht. Natürlich aber auch nicht das Gegenteil denn es geht ja auch darum, dass man präsentiert, das die Unterstützung im Haushalt notwendig ist und stattfindet oder ggf. auch mehr. Wichtig dabei ist auch, dass man die pflegebedürftige Person in dem Termin nicht allein lässt. Viele pflegebedürftige Personen haben nämlich die Idee sich, aus falscher Scham oder Stolz so zu präsentieren, wie es ggf. nicht mehr der Realität entspricht.

Das heißt, dass sie dann an diesem Punkt die lebensechte Situation im Alltag verzerren und dadurch den Eindruck vermitteln, es ging Ihnen noch sehr gut und sie seien noch sehr selbstständig. Das hilft bei der Zuteilung eines Pflegegrades nicht. Sollten Sie dabei sein und den Eindruck haben, dass während des Termins der Begutachtung,  Dinge außen vor geblieben sind oder es Themen gibt, die aus Taktgefühl nicht unmittelbar gegenüber dem Angehörigen der evtl. mit dabei ist,  oder der Pflegefachkraft gegenüber zur Sprache gebracht werden sollten, dann haben Sie auch die Möglichkeit, noch ein Vier-Augen-Gespräch mit dem Gutachter zu führen, in dem sie alle Themen vervollständigen (gerne genommen hier, dass Thema Inkontinenz, welches sehr mit Scham behaftet ist).

Nach dem Termin sendet der MD sein Gutachten an die Pflegekasse. Sie muss spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang entscheiden, sonst zahlt sie 70 Euro je angefangene Woche Verzögerung (§ 18c SGB XI). Es kann dabei vorkommen, dass entgegen der allgemeinen Erwartung die Pflegekasse keinen Pflegegrad erteilt, oder einen der unter den Erwartungen liegt, und die Meinung besteht, das eine viel deutlichere Pflegebedürftigkeit gegeben ist, als zugeteilt. In diesen Fällen hat man die Möglichkeit, ein Widerspruchsverfahren zu führen.  Die Pflegekasse wendet sich dabei oft mit einem abgekürzten Bericht an Sie/ bzw. den Pflegebedürftigen, in dem das Gutachten in Detailtiefe nicht angehängt ist. In diesen Fällen sollten Sie darauf bestehen, dass Sie das gesamte Gutachten bekommen, damit man beim Widerspruchsverfahren auf einzelne Passagen konkret hinweisen kann und dort nochmal Korrekturen vornimmt. Noch ein konkreter Tipp für den Termin: Achten Sie auch besonders auf die Formulierung.

Wenn der Gutachter fragt, ob sich der Zustand in den letzten Wochen verändert hat, sollte die Antwort den Verlauf ehrlich beschreiben. Entscheidend ist, ob die Beeinträchtigung voraussichtlich anhält, nicht, seit wann sie besteht.

Soweit der Ablauf und einige grundlegende Überlegungen.

In unserer dazugehörigen Podcastfolge werden wir auf die neuen Begutachtungsrichtlinien noch einmal genauer eingehen. Machen Sie gerne auch einen Post mit Fragen unter den Artikel, dann kann ich diese mit in die Folge einbauen.

Bis dahin bleiben Sie gesund!

Ihre Lisa Ruchnewitz